體檢預(yù)約登記表

• 姓名
  
• 性別
  男女
• 出生日期
• 證件類(lèi)型
  身份證駕駛證
• 證件號(hào)碼
• 居住地址
  省/自治區(qū)/直轄市市區(qū)/縣
• 工作單位
• 郵寄地址
  省/自治區(qū)/直轄市市區(qū)/縣
• 郵政編碼
• 套餐選擇
  ABCD
• 預(yù)約時(shí)間
• 體檢結(jié)果
  自取郵寄
• 自述家族史
  

  冠心病高血壓糖尿病結(jié)核肝炎腫瘤其他
• 自述即往史
  

  冠心病高血壓糖尿病結(jié)核肝炎腫瘤過(guò)敏史其他